Első ránézésre a játék az Arkham Horror kistestvére. Kooperatív játékmenet, ugyanazok a szereplők, ugyanazok a tárgyak, a varázslatok, a szövetségesek, a szörnyek és még a végcél is ugyanaz: megakadályozni a Mérhetetlen Vén felébredését, vagy ha ez sikertelen, egy végső, elkeseredett küzdelemben kiűzni a világból.

Második ránézésre szembeötlik az első nagy különbség. Az Elder Sign-hoz nem jár tábla. A játékteret a szokásosnál nagyobb méretű múzeumi és külső világbeli helyszíneket, eseményeket képviselő kártyákból kell felépíteni úgy, hogy mindig hat darab múzeum kártya van játékban, a külső világok ezek mellé kerülnek fel az asztalra, amikor elérhetővé válnak. A játék mozgatórugóját a nyolc darab egyedi dobókocka adja, hat darab zöld, melyeket mindig használni fogunk, illetve egy sárga és egy piros színű, melyeket tárgyaink felhasználásával vehetünk igénybe, ezek oldalain rendszerint kedvezőbb eredmények találhatók. Kapunk még egy nagy órakorongot is mozgatható mutatóval, mely az idő múlását, napról napra a veszedelmes éjfél közeledtét jelzi.

A játék elsődleges célja, hogy megakadályozzuk a választott Mérhetetlen Vén felébredését úgy, hogy összegyűjtünk meghatározott darabszámú ősi jelet (elder sign) a múzeumi és a külső világi feladatok, helyszínek sikeres teljesítésével. Minden helyszínen szerepel több feladat, amik közül mindet sikeresen teljesítenünk kell ahhoz, hogy a helyszínért járó jutalmakat megkapjuk. A feladatok a dobókockák bizonyos oldalait mutatják, ezeket kell sikeresen kidobnunk korlátozott számú próbálkozás alatt. Először kiválasztjuk a választott helyszínen a teljesítendő feladatot, majd dobunk a hat darab zöld kockával. Ha sikerült a dobás, a kockákat ráhelyezzük a teljesített feladat megfelelő ábráira és a maradék kockával indulunk neki a következő feladatnak. Ha a dobás sikertelen volt, újra dobhatunk, ám büntetésként egy kockával kevesebbel. Ez addig tart, amíg az összes feladatot sikeresen teljesítjük, vagy elbukjuk, amiért természetesen veszteségek érnek minket.

Sikeres teljesítés esetén jutalmunk lehet több hasznos tárgy, varázslat – mellyel rendszerint már megdobott kockát lehet félretenni későbbi használatra, szövetséges, vagy szerencsés esetben ősi jel is. Ezek mind létfontosságúak ahhoz, hogy sikerre vigyük, egyes helyszínek ugyanis mind a hat, vagy akár mind a nyolc kockával sikeres dobást kívánnak meg. Ezen felül még említést érdemelnek az elmaradhatatlan szörnyek, amik ha megjelennek, extra feladatként jelentkeznek az egyes helyszíneken, továbbá folyamatos nyomást jelent az idő múlása, minden negyedik kör (éjfél) után új  módosító tényező lép életbe, mely az esetek nagy részében további nehézségeket eredményez.

A játék jól visszaadja az Arkham Horror játékok hangulatát, nagy előnye, hogy egyszerűségének köszönhetően öt perc alatt előkészíthető, az új játékosoknak nagyjából ez alatt az idő alatt el is magyarázható a szabály és már indulhat is a kaland, mely 45-90 perc alatt lejátszható. Remek időtöltés az olyan alkalmakra, mikor nincs idő egy egész napot igénybe vevő, komplex játékot elővenni.